Seguimos utilizando hoy en día las tres palabras separadas para describir estados que no pueden disolverse en los trastornos bipolares; quizás no haya necesidad de superponer o enfrentar estas denominaciones que sobre todo evidencian el uso de paradigmas diferentes a lo largo de la historia clínica.
Los términos melancolía y manía nos llegan de la herencia griega: el Corpus Hippocraticum, Platón, Aristóteles… La locura con doble forma, la locura circular o la locura maníaco-depresiva son nominaciones del alienismo francés y alemán: Falret, Baillarger, Kraepelin… El trastorno bipolar es la descripción de un desequilibrio neurobiológico que se busca corregir con medicamentos.
La elección de uno u otro término, por supuesto, implica todo un universo de conocimientos y orienta la reflexión de una disciplina, la psiquiatría. También es necesario, como siempre, colocar las palabras en su contexto. La alta clínica alemana de antes de la guerra encuentra su origen en una fenomenología muy rica de inspiración filosófica, particularmente en Husserl y Heidegger. El alienismo francés es casi preestructuralista y trabaja la clínica mediante comparaciones y diferencias. La psiquiatría norteamericana de hoy en día debe mucho a los valores del individualismo vigente y el sujeto hipomaníaco es un héroe moderno capaz de enfrentar los desafíos de su época.
El psicoanálisis interviene en todos estos discursos sobre los humores con una entrada propia.
En su famoso texto publicado en 1917, « Trauer und Melancholie », Freud elige relacionar la experiencia humana del duelo con una enfermedad mental, la melancolía, cuya unidad no le parece garantizada: « La melancolía, cuya definición conceptual también es flotante en la psiquiatría descriptiva, aparece en diversas formas clínicas, cuya unión en una unidad no parece asegurada […] Por lo tanto, debemos dejar de lado de antemano cualquier pretensión de una validez general de nuestros resultados… ». Freud no se basa en la larga historia de la melancolía ni siquiera en el tesoro del alienismo de su época, plantea una pregunta simple e inmensa al mismo tiempo: ¿cómo enfrentamos una pérdida? ¿Cómo seguimos viviendo después del duelo por un amor o un ser querido? El duelo no es del ámbito de la medicina, pero existen todas esas reacciones en cadena que en algunos casos conducen a la melancolía. Entonces, ¿cómo separar los estados y cómo tratar a los pacientes? « Duelo y melancolía » es un texto que sigue interrogando a nuestro inconsciente.
Cien años después, los esfuerzos de una psiquiatría lacaniana han permitido aclarar algunos debates: es legítimo mantener el término psicosis maníaco-depresiva porque la posición objetal no tiene que ver con la del neurótico; las contribuciones de Marcel Czermak son decisivas en este punto. Las reversiones manía-melancolía o melancolía-paranoia han sido bien estudiadas, así como el cruce común del síndrome de Cotard. La bipolaridad oculta la gravedad de estas afecciones y los frecuentes actos impulsivos.
Pero quedan enigmas: ¿cómo explicar la forma circular de los accesos? ¿Qué papel juega esta temporalidad en la psicosis? ¿Qué le sucede al sujeto después de las crisis y si no podemos hablar en el sentido completo de la reversibilidad de los estados, cómo explicar el trabajo fecundo del enfoque analítico, como ya lo afirmaba Freud? Y aún más, corriendo el riesgo de ser impactantes: ¿estamos realmente en una clínica que se adhiere al único postulado de la forclusión del Nombre-del-Padre? ¿O debemos considerar formas diferenciales de forclusión? Después de un breve desvío por los clásicos que todavía influyen en la elección de los significantes maestros, intentaremos aclarar las preguntas pendientes.
Medicalización y filosofía de los humores
Como Starobinski (1), podemos distinguir dos corrientes en la historia de la melancolía: una tradición, que perduró, se basaba en la preeminencia de la « bilis negra ». La bipolaridad retoma de su propia manera esta creencia en una sustancia desregulada en el cuerpo. Con el alienismo clásico y el psicoanálisis, surge la idea de causas afectivas y psicológicas. Esta división es esquemática, ya que ya en la Antigüedad un paciente podía ser dirigido al consultorio de un filósofo estoico. Sin embargo, hasta el siglo XVIII, el corpus hipocrático establecía una relación entre los humores, las cualidades y los elementos. A la sangre, la bilis amarilla, la flema y la bilis negra corresponden lo seco, lo húmedo, lo caliente y lo frío, así como el agua, el aire, la tierra y el fuego. Esta concepción de un equilibrio entre el cuerpo, la naturaleza y el mundo existe en medicinas cada vez más estudiadas como la medicina china. El exceso de bilis negra provocaba, por retención en una u otra parte del cuerpo y luego por elevación en vapores, melancolía o hipocondría.
A partir de mediados del siglo XVIII, el descubrimiento del sistema nervioso y el comienzo de una concepción subjetiva de la patología harán que se olviden las maniobras para evacuar la bilis negra en favor de un enfoque moral, como la prescripción de la sexualidad, por ejemplo, o mediante ocupaciones destinadas a despertar la sensibilidad anestesiada. Es notable ver hoy en día el auge de las terapias sensoriales de todo tipo.
Este resumen, fácilmente documentable, plantea muchas reservas. El método de los pensadores griegos no nos resulta en absoluto familiar y el paso de lo corporal a lo espiritual no debe ser esquematizado de manera abusiva. En el idioma, « cholos » significa tanto la bilis como la ira o la amargura. La « mania » de Platón puede surgir de la alternancia entre un éxtasis sexual y una dolorosa carencia. La enfermedad del alma puede provenir de una perturbación corporal, pero también del peso de sentimientos demasiado poderosos.
En su introducción a su ensayo sobre la forma monopolar de la melancolía, Hubertus Tellenbach recuerda con razón los increíbles hechos de observación de los autores griegos de la Antigüedad: la descripción de una manera de salirse de los ejes de manera atímica (bilis fría) o extática (bilis caliente), prefigurando la locura de doble forma o la locura circular de los alienistas.
También está, por supuesto, el famoso comentario de Aristóteles en el libro XXX de los Problemata: « ¿Por qué todos los hombres excepcionales en filosofía, política, poesía o artes son claramente melancólicos; incluso algunos de ellos están realmente afectados por síntomas mórbidos provenientes de la bilis negra? » Esta pregunta, que ha generado mucha discusión, es ante todo un hecho clínico: hay una correlación evidente entre la locura y la superación intelectual en muchos de los grandes del arte, la literatura, la filosofía y las matemáticas. La manía-depresión se convoca allí como la paranoia. De manera más prosaica, sabemos que nuestros pacientes maniaco-depresivos a menudo conservan un gran compromiso con profesiones exigentes como la medicina o la enseñanza. ¡Se debería destacar el aspecto de cronicidad ahora inducido por los tratamientos llamados timorreguladores, que rara vez se comenta!
Para los Antiguos, el tipo melancólico es casi un apoyo para atreverse a enfrentar los límites habituales del pensamiento. Sin ceder a una concepción romántica de la melancolía, queremos señalar ciertos problemas: ¿qué queremos decir respecto a la psicosis maniaco-depresiva cuando afirmamos que el psicótico no conoce la metáfora? ¿Conoce solo la metáfora delirante? ¿Esto parece ignorar la experiencia común?
En este punto, nos unimos al acalorado debate sobre el ritmo de tres tiempos de la manía-depresión y los « intervalos libres ». ¿Qué sucede cuando el sujeto no está ni en un estado maníaco ni en un estado melancólico? ¿Permanece en un « estado mixto » como mínimo, conservando los rasgos punteados de los episodios pasados y futuros? Frecuentemente contemplamos las cosas desde este ángulo, justificando además el mantenimiento de tratamientos preventivos de recaídas como el litio.
Nunca hemos tenido la sensación de estar reduciendo a un paciente maniaco-depresivo a una neurosis de transferencia y podemos decir que, en este aspecto, la experiencia se ha acumulado desde las reflexiones de Karl Abraham sobre la proximidad entre la neurosis obsesiva y la melancolía.
Por el contrario, en momentos largos de estabilización, a menudo hemos llevado a cabo un diálogo muy dialectizado con pacientes. Surgían entonces preguntas agudas y subjetivamente asumidas sobre el por qué de una enfermedad. ¡A veces, un diálogo muy aristotélico!
Los practicantes conocen esta zona de la entre-dos-vidas, testimonio de la presencia del sujeto en dos lugares diferenciados de su enfermedad.
¿El homenaje de Freud a Karl Abraham, un punto de inflexión para el psicoanálisis?
Freud siempre expresará su deuda hacia su discípulo y amigo en lo que respecta al estudio de la manía-depresión. Karl Abraham fue el primero en analizar a pacientes maniaco-depresivos y se sorprendió por su cercanía clínica con las neurosis obsesivas. Esencialmente, la ambivalencia amor/odio le pareció la característica común. El odio paraliza la capacidad de amar y la libido, la sexualidad, se desvía de su objetivo natural hacia una sublimación agotadora. Abraham aclarará antes del texto principal de Freud « Duelo y melancolía » que esta libido regresa al estadio oral canibalístico más primitivo. El objeto de amor es introvertido, ocupa una parte del yo del melancólico y se opone a este último en una relación de fuerzas superior.
Seguimos la famosa fórmula de Freud « la sombra del objeto ha caído sobre el yo ». Los dos pioneros desarrollarán la idea de que la elección de objeto en estas afecciones es fundamentalmente narcisista, pero al mismo tiempo se destaca el erotismo anal: « Encontramos en nuestros pacientes cíclicos durante el « intervalo » las mismas características con respecto al orden y la limpieza, la misma tendencia a la terquedad y al desafío obstinado alternando con una propensión anormal a las concesiones y una bondad excesiva, las mismas anomalías en las relaciones con el dinero y la propiedad a las que estamos acostumbrados por el psicoanálisis de la neurosis obsesiva. »
Por supuesto, es necesario examinar todo esto con mucho más detalle, pero se comprende por qué Lacan dirá que era urgente y necesario revisar la noción de objeto en el psicoanálisis. Es el desvío por los alienistas lo que le permitió una clarificación más allá del uso del término « objeto » en Freud o en la Escuela inglesa. Es el mismo desvío que permite a Marcel Czermak dar la gramática de los estados maniaco-depresivos, de la manía y de la melancolía. La noción de « fuga de ideas » desarrollada por Binswanger para la manía le dio la fórmula de un sujeto devorado por la gran boca del Otro.
Las descripciones de Cotard, Seglas y otros alienistas de la época clásica llevaron a Marcel Czermak a proponer una interpretación diferente a la de « la sombra del objeto cae sobre el yo »: el objeto habla claramente en la melancolía desde su posición de desecho. Es ese ser abyecto sin afecto que envenena a los suyos como al mundo y que, cargado de esta culpabilidad megalómana, acaba por pedir su aniquilación, su muerte.
Las categorías lacanianas del objeto y del Otro se ven así convocadas en el campo de la psiquiatría y se renuevan sin nunca borrar del todo la potencia de las descripciones originales.
Otros puntos cruciales nos son transmitidos directamente por el tesoro de la clínica clásica: la anestesia afectiva, el dolor moral, la pérdida de la visión mental. Pero un elemento de modernidad en la lectura estructural de las psicosis nos es dado por la noción de « muerte del sujeto », que Thierry Jean comenta a menudo a pesar de las adversidades.
El episodio de cotardización del presidente Schreber y los trabajos sobre la melancolía en particular, pero también sobre el automatismo mental, hacen surgir la « muerte del sujeto » como « big bang » en el surgimiento y el curso de una psicosis. A partir de este evento, se delinean dos tendencias pesadas: una es la marcha hacia un Uno, una unificación como forma de identificación. El delirio llega como intento de curación, actuando como metáfora. Hacer Uno en lugar de Otro, entregarse al enigmático disfrute del Otro es el trabajo de las paranoias, de las psicosis pasionales, de las esquizofrenias llamadas paranoides. La otra respuesta es la fuga metonímica del objeto, la euforia de la literalidad, el sentido que se vuelve lógicamente indeterminable. El sujeto se convierte en un puro efecto de la pulsión del Otro. Se funde en los colores del Otro. Es el límite de la manía, de las psicosis sin yo, de las psicosis basadas en el automatismo. Límite también en proximidad con las psicosis tóxicas y el cruce tan actual entre psicosis y adicciones.
¿Por qué el tiempo especifica la clínica de la locura maniaco-depresiva?
Debemos reconocer que, a pesar de Freud y Lacan, esta pregunta aún permanece sin respuesta. El abordaje topológico de las psicosis no da cuenta fácilmente de esta singularidad fuerte. Unipolar o bipolar, la enfermedad lleva un ritmo y probablemente debemos otorgarle toda la importancia a esta idea de un ritmo porque en la estructura del lenguaje no solo hay metáfora y metonimia. La fenomenología ha destacado desde hace mucho tiempo este hecho básico: los ritmos imprimen las formas de la vida. La medicina trabaja mucho en este aspecto del cuerpo. Sin embargo, no es necesario ir demasiado rápido hacia lo biológico, desde tiempos inmemoriales existe el ritmo de las estaciones para el trabajo, el tiempo de las fiestas y los períodos sagrados. Las antiguas ciudades vivían al ritmo de los cultos, las representaciones o los juegos… Perdemos poco a poco las referencias de todo esto, pero tenemos una idea, por supuesto, a través del canto, la danza, la poesía. Esto es lo que Lacan sorprendentemente ilumina en sus últimos seminarios.
Si la manía y la melancolía de los antiguos adoptaron una forma cada vez más rítmica y surgió mucho más tarde el nombre de una locura circular, quizás sea porque todo ese imaginario narrativo basado en las celebraciones míticas desaparece para dejar como pálidas huellas solo algunas celebraciones públicas o privadas. La psicosis maníaco-depresiva es testigo vivo de una forma de exclusión del ritmo, un olvido radical de un imaginario que falta cruelmente en nuestra comprensión del tiempo subjetivo.
Es notable que lo que describe la bipolaridad de inspiración norteamericana es este individuo de nuestra modernidad que corre cada vez más y más rápido hacia cualquier objeto. La adicción se convierte en la norma, como recientemente propuso Jean-Luc Cacciali en jornadas de estudio. La hiperconexión reemplaza a las divisiones y cortes necesarios para el ritmo. Para explicar mejor cómo el imaginario narrativo engendra lo simbólico, tomamos prestada de Tellenbach su hermosa referencia al Eclesiastés: « Todo tiene su tiempo y cada cosa su momento bajo el cielo: tiempo de nacer y tiempo de morir, tiempo de plantar y tiempo de arrancar lo plantado, tiempo de matar y tiempo de curar, tiempo de destruir y tiempo de edificar, tiempo de llorar y tiempo de reír, tiempo de lamentarse y tiempo de bailar […] Tiempo de buscar y tiempo de perder, tiempo de guardar y tiempo de desechar, tiempo de callar y tiempo de hablar, tiempo de amar y tiempo de odiar ».
El conflicto de ambivalencia del que habla Freud se desarrolla en un tiempo que hace que las cosas sucedan « a su debido tiempo ». De lo contrario, el sujeto tenderá hacia una ambivalencia mortal. El paciente maniaco-depresivo está afectado, como sabemos, por el « congelamiento del tiempo », e incluso por su punto extremo: la inmortalidad mencionada en el delirio de las negaciones o el síndrome de Cotard.
Queda por establecer por qué algunos sujetos amplifican así esta exclusión del ritmo que se acelera. Tal vez sea porque los vacíos del imaginario narrativo constituidos tempranamente en la infancia provocan un duplicado devastador en la percepción íntima de la temporalidad. Solo un estudio de casos iluminaría esta hipótesis.
¿Forclusión o forclusiones?
¿Está la psicosis maniaco-depresiva bajo el yugo de la forclusión del Nombre del padre? ¿Debemos hablar de la forclusión o de las forclusiones? Hemos estado dando vueltas a este dilema desde hace algún tiempo. Para el médico hospitalario, existe una clara separación entre el campo de las paranoias y el de la manía, la melancolía y la psicosis maniaco-depresiva. Incluso la manía llamada delirante no presenta las mismas características que lo que se llama delirio. Por supuesto, hay puentes e intersecciones y el cruce común del Cotard. Sin embargo, surge una pregunta fundamental: ¿la gran unificación propuesta por Lacan en su seminario sobre « las estructuras freudianas de las psicosis » es el paradigma de la forclusión del Nombre del padre – ¿se aplica a toda psicosis? ¿Y en particular a la psicosis maniaco-depresiva? ¿Realmente vemos en nuestros pacientes una dificultad específica en relación con el significante padre, la filiación o la posición sexuada? Sorprendentemente, proponemos que en su época, Lacan especificó principalmente el mecanismo generador del campo de las paranoias en el sentido amplio: paranoias clásicas, psicosis pasionales, parafrenias, esquizofrenias paranoides. El agujero enorme del significante padre, presente en todos estos cuadros clínicos, convoca otro agujero en el nivel de la significación fálica. Nos referimos al excelente artículo de Lacan « De una cuestión preliminar a todo tratamiento posible de las psicosis »(2).
No podemos estar convencidos de que lo mismo ocurra comúnmente en la maniaco-depresión y volvemos aquí a la precaución de Freud al apartar esta forma de psicosis. Como mencionamos anteriormente, buscamos más en las forclusiones de o en el imaginario, tratando por ejemplo de identificar cómo la forclusión de un imaginario narrativo volverá en el imaginario especular.
Todo esto es propuesta e hipótesis.
« La topología es el tiempo », dirá Lacan en una última observación. ¿Cómo conjugar el tiempo y la presencia de ese objeto que en la melancolía objeta tanto a la representación como a la relación con el otro? ¿Cómo conjugar la pérdida de la visión mental y la anestesia afectiva en una lectura renovada de las forclusiones?
Este es uno de los desafíos para escribir las estructuras lacanianas de las psicosis.
[1]
J. Starobinski, L’encre de la mélancolie, Paris, Le Seuil, 2012.
[2]
J. Lacan, Écrits, Paris, Le Seuil, 1966.